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香港明爱医院输错血事故续:两名化验员连环犯错
[本站编辑]  2011-11-14  点击次数:2374  字体显示:
  • 据香港明报报道,香港明爱医院8月发生严重输错血事件,肇事病人目前仍在广华医院留医,情况严重。明爱医院9日公布调查报告,指事件起因是两名化验员连环犯错,其中一人先对调了B型血女病人和另一A型血男病人的测试结果;交予另一人复核时,两病人的血液样本再被对调,令院方以为测试结果无误,造成输错血。报告批评两名化验员没有跟随程序,部门对员工监察和培训均不足。
     
    输错血的女病人患腰椎管道狭窄和脊柱侧弯症,获安排8月于明爱医院接受手术,手术后病人需要输血,但输血后病人出现脑出血,须转往广华医院治疗,广华为她再配血时揭发明爱医院输错血。明爱医院9日把调查报告交予家人,并再次就事件道歉,暂未知家人会否控告医院。
     
    报告指出,错误源于第一名化验员,先错误把64岁女病人之B型血检测结果,与另一名属A型血男病人之检测结果对调,并把错误结果填在表格上,女病人的血型被写成A型。医院一般会为病人多验一次血,把血液滴在写有病人编号的测试剂上。但问题是第二名化验员覆检血型时,又错误地调换了两名病人的血型样本,把男病人的血滴在女病人的测试剂试管中,因而得出两份血型测试结果互相吻合之错误报告。
     
    报告提出多项改善建议,以避免同类事故发生,包括要求职员每次处理一个样本,谨慎核对病人和化验室的卷标数据,以及有关工序处理。部门须指派有经验的职员,持续监管和提供训练给血库员工。医院应考虑引入自动配血分析仪等。
     
    明爱医院表示,会跟进各项改善建议,院方会按既定人力资源程序跟进两名涉事员工。医管局表示,联合医院和韦尔斯医院正试行自动配血分析系统,以便日后考虑引入该套系统时作参考。
     
    小区组织协会病人权益干事彭鸿昌表示,医管局引入先进系统有助改善工作流程,但员工应以谨慎态度工作,医院亦应培训员工,养成以病人安全为重的工作原则,才能减低医疗事故风险。
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